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哪些细节会导致保险理赔被拒?被拒了怎么办?

2020-05-30 分享到:

小沃今天主要和大家说说保险为什么会拒赔?被拒了应该怎么办?相信看完之后一定会有很大的收获。

一、哪些情况下会导致保险理赔被拒?

1、出险不在保障范围内,或者属于责任免除范围

有的朋友购买的是车险,生病住院需要理赔的时候,拿着车险的合同找保险公司理赔,这种情况肯定是拒赔的,因为车险不保障疾病。有的朋友购买的是综合意外险,却因为户外高风险运动身故了,家人拿着意外险理赔,这种情况下保险不能赔付,保险合同中免责条款已经明确表示,参加高风险运动导致的身故,不给予理赔。因此我们在投保时,必须仔细阅读保险条款,明确保险内容和免责条款,以免后期发生理赔纠纷。

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2、健康告知未如实回答

投保健康保险的时候,健康告知是很重要的,一定要如实告知,这关系到你能不能获得理赔。有些朋友没有意识到健康通知的重要性,或者是因为保险销售人员的忽悠,轻信了销售人员的话,导致产生理赔纠纷的时候才后悔不已。

以重疾险为例,中国大陆的保险公司在承保之前会询问被保险人的健康状况。如果你身体健康,保险的成功率会很高,保费也会相对较低。如果身体以前患过疾病,保险公司要么不允许投保,要么增加投保金额,要么除外承保。

目前,越来越多的保险可以在网上购买,这既快捷又方便,同时,也容易让人产生侥幸心理。在理赔时,保险公司如果查到就诊记录、买药记录,就会认为投保人主观上有过失,因此会拒绝理赔。

3、等待期内发生保险事故

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4、医保卡外借

这属于比较特殊的情况。很多年轻人会使用自己的医保卡给父母买药,但是父母通常患有一些老年病,如高血压、糖尿病、心脏病等。当涉及商业保险索赔时,保险公司将调查被保险人的门诊和住院记录,以及医疗保险卡的消费记录。当这些“药物”出现在医疗保险卡消费记录中时,即使是他人的过失也会被视为被保险人的既往病史。一旦确定为“疾病保险”,并且不符合健康通知,保险公司可以“拒绝赔偿”。

医保卡外借的事情还是挺严重的,本来是好心帮忙,随知自己才是最大的受害者。本来自己没有得过某些疾病,把医保卡借出去,不管使用医保卡的人购买了什么药物,医保卡都会有记录,一旦自己申请理赔,被保险公司查到了一些就医记录,很大程度上都会拒赔,除非你能证明自己的清白。

小沃建议医保卡最好不要外借,他就像身份证一样重要,恐怕没有人随便把身份证借给他人使用吧,这么一想,就知道医保卡为撒不能外借了。

5、理赔材料准备不齐全

发生事故并及时报案后,必须将相关理赔材料提交保险公司,审批后才能获得赔偿。如果信息不完整,不但会拖延理赔的速度,甚至可能无法进行理赔。

6、不清楚保险保障的内容

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二、被拒了应该怎么办?

很多人不注意保存好各项理赔资料,往往导致单证不齐全或缺失,保险公司想赔也赔不了。 那么,投保人可以通过以下途径维护自己合法利益:

首先向保险公司进行投诉,如果保险公司拒赔理由不合理,沟通时间很长,问题一直得不得解决的话,可以打全国客服电话进行投诉,保险公司内部一定会进行处理;找保险公司投诉不行的话,还可以去银保监会进行投诉,保监会接到你的投诉信之后,会着手调查保险公司,保险公司绝对会立马重视起来,绝大部分的理赔或者保险纠纷问题,都能通过这种方式得到解决。

以上这种方式不行的话,只好向法院进行求助了,只要自己有理,不管保险公司怎么说, 法院在调查了解到了事情的详细经过之后,认为被保险人没有过错的话,会要求保险公司进行赔付,如果保险公司的证据充足,拒赔也确实有理,被保险人拿不出来更有利的证据,法院通过会支持保险公司的做法。不管什么案件只要闹到了法院那里,一般都能得到公正合理的解决。

小沃寄语

总的来说,为了避免不必要的理赔纠纷,消费者在购买保险时要做到如实告知,同时也要仔细阅读保险条款,特别是等待期、保障责任和除外责任等等,这样可以最大限度地维护自己的利益。 今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,望小沃的文章能帮到更多人。如有疑问可点击"免费咨询方案",您的主动就是最大的支持!

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